Po złamaniu, urazie stawu, operacji czy dłuższym leczeniu ubezpieczyciel może przyznać świadczenie z polisy NNW na podstawie ustalonego procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zdarza się, że wynik zaskakuje: leczenie trwało kilka miesięcy, nadal występuje ból lub ograniczenie ruchomości, a decyzja wskazuje 1 albo 2% uszczerbku.

Niski procent nie oznacza automatycznie, że decyzja jest błędna. Warto jednak sprawdzić, w jaki sposób ubezpieczyciel dokonał oceny, z jakiej tabeli skorzystał i czy uwzględnił całą dokumentację medyczną.

Jeżeli decyzja nie odpowiada rzeczywistym następstwom wypadku, można złożyć reklamację, potocznie nazywaną odwołaniem od decyzji ubezpieczyciela.

Jak ubezpieczyciel ustala procent uszczerbku na zdrowiu?

W przypadku NNW wysokość świadczenia zależy od warunków konkretnej polisy. Jednym z najczęściej stosowanych mechanizmów jest powiązanie wypłaty z procentem trwałego uszczerbku na zdrowiu. Przykładowo, przy sumie ubezpieczenia wynoszącej 100 000 zł:

• 1% uszczerbku może oznaczać 1000 zł świadczenia,
• 3% – 3000 zł,
• 5% – 5000 zł.

Jest to jedynie prosty przykład. Nie każda polisa oblicza świadczenie identycznie. Niektóre produkty stosują własne kwoty za konkretne urazy albo inne zasady naliczania wypłaty. Najważniejszym dokumentem jest więc tabela uszczerbków lub tabela świadczeń wskazana w OWU danej polisy.

Nie należy automatycznie porównywać decyzji ubezpieczyciela z tabelami stosowanymi przez ZUS czy inną instytucję. W dobrowolnym ubezpieczeniu NNW zasady ustalania świadczenia wynikają przede wszystkim z zawartej umowy i jej OWU.

Jeżeli chcesz szerzej sprawdzić, jak działa samo ubezpieczenie NNW, warto zrobić to jeszcze przed analizowaniem wysokości wypłaty.

Zaniżony uszczerbek na zdrowiu – kiedy warto dokładniej sprawdzić decyzję?

Sama różnica między oczekiwaną, a przyznaną kwotą nie wystarcza, aby uznać decyzję za błędną. Są jednak sytuacje, które powinny skłonić do dokładniejszego sprawdzenia sposobu wyliczenia świadczenia. Pierwszym sygnałem jest nieuwzględnienie wszystkich następstw urazu. Przykładowo złamanie mogło się zrosnąć, ale pozostało ograniczenie ruchomości stawu, osłabienie kończyny, przewlekły ból albo inne trwałe następstwa.

Wątpliwości mogą pojawić się również wtedy, gdy:

• decyzja została wydana na podstawie niepełnej dokumentacji,
• po zgłoszeniu szkody pojawiły się nowe wyniki badań lub rozpoznania,
• stan zdrowia po zakończeniu leczenia jest gorszy, niż wynikałoby z uzasadnienia decyzji,
• ubezpieczyciel nie uwzględnił powikłań po urazie,
• przyjęta pozycja z tabeli uszczerbków nie odpowiada rzeczywistemu następstwu wypadku,
• występują trwałe ograniczenia funkcji kończyny lub narządu, których decyzja nie opisuje.

W takiej sytuacji warto najpierw ustalić dlaczego przyznano właśnie taki procent, a dopiero później przygotowywać odwołanie.

Jak sprawdzić, czy procent uszczerbku został prawidłowo wyliczony?

Zacznij od decyzji ubezpieczyciela oraz OWU obowiązujących dla Twojej polisy. Znajdź tabelę trwałego uszczerbku na zdrowiu albo tabelę świadczeń. Następnie sprawdź pozycję odpowiadającą urazowi i zwróć uwagę nie tylko na samą nazwę, ale również na kryteria określające wysokość procentu. Przykładowo przy urazie stawu znaczenie może mieć nie samo przebyte złamanie, lecz jego trwałe następstwa: ograniczenie ruchomości, niestabilność, deformacja albo zaburzenia funkcji.

Porównaj te kryteria z dokumentacją medyczną. Szczególnie przydatne mogą być:

• karta informacyjna ze szpitala,
• wyniki RTG, rezonansu, tomografii lub USG,
• dokumentacja ortopedyczna, neurologiczna lub od innego specjalisty,
• opis przeprowadzonej operacji,
• dokumentacja rehabilitacji,
• informacje o utrzymujących się ograniczeniach po zakończeniu leczenia.

Jeżeli decyzja zawiera jedynie wysokość świadczenia, a nie wyjaśnia dokładnie sposobu ustalenia procentu, warto poprosić ubezpieczyciela o przedstawienie podstaw dokonanej oceny.

Czy ubezpieczyciel musi skierować na komisję lekarską?

Nie każda ocena uszczerbku wymaga osobistego badania.

Ubezpieczyciele często ustalają stopień uszczerbku na podstawie przesłanej dokumentacji medycznej. Lekarz orzecznik analizuje historię leczenia, wyniki badań i opis następstw wypadku, a następnie odnosi je do zasad obowiązujących w danej polisie. Dlatego brak wezwania na komisję lekarską nie oznacza sam w sobie nieprawidłowości.

Problem może pojawić się wtedy, gdy z dokumentacji nie da się rzetelnie ocenić aktualnej sprawności. Dotyczy to szczególnie przypadków, w których istotne jest określenie zakresu ruchu, stabilności stawu, siły mięśniowej albo innych parametrów wymagających badania.

W odwołaniu można wtedy wnioskować o ponowną ocenę medyczną lub bezpośrednie badanie przez lekarza orzecznika.

Jak napisać odwołanie od zaniżonego uszczerbku na zdrowiu?

Wyszukując informacje w internecie, można spotkać określenie „odwołanie od decyzji ubezpieczyciela”. W praktyce takie zastrzeżenie można złożyć w ramach procedury reklamacyjnej. Pismo nie powinno sprowadzać się do zdania: „nie zgadzam się z przyznanym procentem i proszę o jego zwiększenie”.Znacznie ważniejsze jest pokazanie, co konkretnie w ocenie ubezpieczyciela budzi zastrzeżenia.

W odwołaniu warto wskazać:

1. numer polisy i numer szkody,
2. datę decyzji,
3. przyznany procent uszczerbku i wysokość świadczenia,
4. informację, że kwestionujesz ustalony stopień uszczerbku,
5. konkretne następstwa urazu, które nadal występują,
6. dokumentację potwierdzającą te następstwa,
7. odpowiednią pozycję z tabeli uszczerbków, jeżeli można ją jednoznacznie wskazać,
8. żądanie ponownej oceny sprawy.

Jeżeli ubezpieczyciel nie uwzględnił konkretnego badania, rehabilitacji albo rozpoznania specjalisty, wskaż ten dokument bezpośrednio.

Zamiast pisać:

„Uważam, że 2% to zdecydowanie za mało”,

lepiej wskazać, że po zakończeniu leczenia nadal występuje np. udokumentowane ograniczenie ruchomości stawu, a załączona dokumentacja specjalistyczna potwierdza trwałe następstwa urazu. Ogólną procedurę składania reklamacji opisaliśmy również w poradniku Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela – jak skutecznie uzyskać należne odszkodowanie?.

Jakie dokumenty dołączyć do odwołania?

W sprawach dotyczących uszczerbku na zdrowiu najważniejszym argumentem jest zwykle dokumentacja medyczna. Warto dołączyć przede wszystkim dokumenty, które nie zostały wcześniej przekazane ubezpieczycielowi albo które pokazują aktualny stan po zakończeniu leczenia. Może to być między innymi:

• ostatnia konsultacja u specjalisty,
• kontrolne badanie obrazowe,
• zaświadczenie opisujące trwałe ograniczenie ruchomości,
• dokumentacja rehabilitacji,
• wynik badania wykazujący powikłania,
• dokumentacja dotycząca ponownej operacji lub dalszego leczenia.

Nie ma większego sensu wysyłanie kilkudziesięciu stron przypadkowych dokumentów bez wyjaśnienia, co z nich wynika. Lepiej wskazać kilka najważniejszych dowodów i połączyć je z konkretnymi argumentami w reklamacji.

Czy trzeba czekać do zakończenia leczenia?

Przy trwałym uszczerbku moment dokonania oceny ma znaczenie. Bezpośrednio po wypadku często nie wiadomo jeszcze, jakie będą jego długotrwałe następstwa. Złamanie może zagoić się bez ograniczeń albo pozostawić trwałe zaburzenie ruchomości. Podobnie wygląda to przy urazach więzadeł, nerwów czy kręgosłupa.

Dlatego ostateczny stopień trwałego uszczerbku powinien być oceniany wtedy, gdy stan zdrowia pozwala już określić trwałe następstwa zdarzenia zgodnie z zasadami danej polisy. Jeżeli decyzja została wydana na wcześniejszym etapie, a później pojawiły się nowe okoliczności medyczne, warto sprawdzić możliwość przedstawienia ubezpieczycielowi uzupełniającej dokumentacji i ponownej oceny.

Ile czasu ma ubezpieczyciel na odpowiedź na odwołanie?

Co do zasady ubezpieczyciel powinien odpowiedzieć na reklamację w ciągu 30 dni od jej otrzymania.

W szczególnie skomplikowanej sprawie termin może zostać wydłużony do 60 dni. Ubezpieczyciel powinien wtedy poinformować, dlaczego nie może odpowiedzieć w podstawowym terminie i jakie kwestie wymagają jeszcze wyjaśnienia. Reklamację można złożyć między innymi pisemnie, ustnie albo elektronicznie. Warto zachować potwierdzenie jej wysłania lub złożenia.

Co zrobić, jeśli ubezpieczyciel ponownie przyzna ten sam procent?

Negatywna odpowiedź na reklamację nie musi kończyć sprawy.

Najpierw warto przeczytać uzasadnienie i sprawdzić, czy ubezpieczyciel rzeczywiście odniósł się do przedstawionych argumentów oraz nowych dokumentów. Jeżeli stanowisko nadal budzi uzasadnione wątpliwości, możliwe są kolejne działania, w tym zwrócenie się do Rzecznika Finansowego. Warunkiem podjęcia przez Rzecznika postępowania interwencyjnego lub polubownego jest wcześniejsze przeprowadzenie postępowania reklamacyjnego u ubezpieczyciela.

W bardziej skomplikowanych sprawach można także rozważyć konsultację ze specjalistą, szczególnie gdy spór dotyczy poważnego trwałego uszczerbku i wysokiego świadczenia.

Uszczerbek na zdrowiu z NNW a odszkodowanie z OC sprawcy – to nie to samo

To ważne rozróżnienie, ponieważ oba rodzaje roszczeń często są ze sobą mylone.

W dobrowolnym ubezpieczeniu NNW wysokość świadczenia może być bezpośrednio związana z procentem uszczerbku i sumą ubezpieczenia zgodnie z OWU. Inaczej wygląda roszczenie osoby poszkodowanej z OC sprawcy, np. po wypadku drogowym. W takim przypadku procent uszczerbku może być jednym z elementów oceny następstw wypadku, ale zadośćuczynienia za krzywdę nie oblicza się automatycznie według prostego wzoru „1% = określona kwota”.

Znaczenie mają również m.in. charakter obrażeń, długość leczenia, ból, ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, rokowania oraz indywidualne następstwa wypadku. Jeżeli problem dotyczy szkody komunikacyjnej, a nie świadczenia z własnej polisy NNW, przeczytaj osobny poradnik: Zaniżone odszkodowanie z OC sprawcy – co zrobić, gdy wycena jest za niska.

Zaniżony uszczerbek na zdrowiu – co sprawdzić przed odwołaniem?

Przed wysłaniem reklamacji warto odpowiedzieć sobie na pięć pytań:

• jaka tabela uszczerbków obowiązuje w mojej polisie?
• na jakiej pozycji tabeli ubezpieczyciel oparł decyzję?
• czy przekazałem pełną dokumentację medyczną?
• jakie trwałe następstwa urazu występują obecnie?
• czy dokumentacja rzeczywiście potwierdza argumenty, które chcę przedstawić?

Dopiero na tej podstawie można przygotować konkretne odwołanie. Samo przekonanie, że wypłata jest za niska, zwykle daje ubezpieczycielowi niewiele nowych informacji. Dokumentacja pokazująca nieuwzględnione następstwa urazu może mieć znacznie większe znaczenie.

Jak ograniczyć podobny problem już przy wyborze NNW?

Spór o wysokość świadczenia często pokazuje, jak duże znaczenie ma konstrukcja polisy kupionej jeszcze przed wypadkiem.

Warto wcześniej sprawdzić nie tylko ogólną sumę ubezpieczenia, ale również tabelę uszczerbków, zasady wypłaty za konkretne urazy, limity rehabilitacji i dodatkowe świadczenia. Polisa z wysoką sumą na pierwszej stronie może zapewniać zupełnie inne wypłaty niż drugi produkt o pozornie podobnych parametrach.

Dotyczy to zarówno dorosłych, jak i dzieci. W przypadku młodszych ubezpieczonych szerzej opisaliśmy zasady działania ochrony w artykule NNW szkolne i prywatne – kiedy działa i na co uważać?.

Najczęstsze pytania o odwołanie od procentu uszczerbku

Czy można odwołać się od 1% lub 2% uszczerbku?

Tak, jeżeli istnieją podstawy do zakwestionowania decyzji. Warto jednak oprzeć odwołanie na OWU, tabeli uszczerbków i dokumentacji medycznej, a nie wyłącznie na przekonaniu, że procent powinien być wyższy.

Czy można dosłać nowe dokumenty medyczne?

Tak. Jeżeli po wydaniu decyzji pojawiły się istotne wyniki badań, dokumentacja specjalisty albo informacje o trwałych następstwach urazu, warto przedstawić je wraz z reklamacją.

Czy brak komisji lekarskiej oznacza, że decyzja jest nieważna?

Nie. Ocena może zostać przeprowadzona na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli jednak charakter następstw wymaga bezpośredniego badania, można wnioskować o ponowną ocenę i badanie przez lekarza.

Ile czasu ma ubezpieczyciel na reklamację?

Co do zasady 30 dni. W szczególnie skomplikowanej sprawie termin może zostać wydłużony do 60 dni.

Podsumowanie

Jeżeli ubezpieczyciel przyznał niski procent trwałego uszczerbku na zdrowiu, najpierw warto sprawdzić podstawę decyzji: OWU, tabelę uszczerbków i dokumentację wykorzystaną podczas oceny.

Odwołanie ma największy sens wtedy, gdy można wskazać konkretną rozbieżność – nieuwzględnione następstwa urazu, nową dokumentację, nieprawidłowo dobraną pozycję tabeli albo potrzebę ponownej oceny medycznej.

Nie każda niska wypłata oznacza zaniżenie. Jeżeli jednak stan zdrowia i dokumentacja nie odpowiadają temu, co wynika z decyzji ubezpieczyciela, warto ją zweryfikować zamiast automatycznie uznawać sprawę za zakończoną.